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病例问答丨PCOS用了3个月达英促排未成功的原因

中国生殖内分泌网2020-05-21 16:08:01

提问

一名多囊卵巢综合征患者,平素月经稀发。达英治疗3个月后,给予克罗米芬促排卵无优势卵泡。逐渐增加剂量由50 mg/d至150mg/d,3个月都无优势卵泡产生。已经给患者使用了3个月的达英,为什么促排卵未成功?下个周期是否继续促排?还是停止用药?


明玥

山西省太原市妇幼保健院李艳老师解答

一、多囊卵巢综合征的诊断标准

鹿特丹标准,三项里面选两项,①稀发排卵、无排卵、排卵障碍。②高雄激素表现或高雄激素血症。③超声示卵巢多囊样改变。2011年我们国家颁布的诊断标准:把月经不规律、月经稀发作为诊断的必需条件,其余两项选一项,同时需要排除排卵障碍的其他疾病(如高催乳素血症、低促性腺激素性闭经、卵巢储备功能低下导致的月经紊乱、甲状腺功能异常等)及高雄激素疾病(如库欣综合征、卵泡膜细胞增生症、先天性肾上腺皮质增生、分泌雄激素的肿瘤等)才能诊断为多囊卵巢综合征。


也就是说,PCOS是一个排除性诊断。这些诊断标准并没有把卵泡早期LH升高作为诊断的条件,是由于多囊卵巢综合征的患者有三分之一的人LH并不高,这是因为如果患者肥胖,产生瘦素抵抗,或严重的胰岛素抵抗时,可以影响LH的释放幅度,使其降低,从而这部分患者LH并不高。但是在日本多囊卵巢综合征诊断标准中却把LH升高作为诊断标准,所以在卵泡早期查性激素如果发现LH高,需要仔细查体及相关检查,排除PCOS。


二、多囊卵巢综合征的三大特点


1、异质性:不同的患者临床表现不同,很多化验辅助检查也不相同,比如70%的多囊卵巢综合征患者有卵巢多囊样改变,而在正常人群中也有16%~22%的人同时伴有卵巢多囊样改变,也就是卵巢多囊样改变并不等于多囊卵巢综合征。

2、不可治愈性:多囊卵巢综合征这个病是除不了根的,是终身疾病,所以不要期望用几次药就能治好,同时要把这个特点告诉患者,使患者长期配合治疗。

3、进展性发展的疾病:多囊卵巢综合征如果不去管理,会比同龄人早10年或者20年患代谢性疾病、心血管疾病及子宫内膜癌等,所以需要积极治疗。

三、多囊卵巢综合征患者的治疗方案


1.改善生活方式,加强锻炼、饮食控制、心理调整、戒烟限酒、控制体重,这里需要强调临床上需要注意正常体重妇女的腹型肥胖。单纯生活方式干预就可以显著改善PCOS合并糖耐量异常患者的体重、体脂、骨骼肌水平;降低胰岛素水平、降低游离脂肪酸水平、降低雄激素水平。


2.因为多囊卵巢综合征的患者易患代谢性疾病、心血管疾病,故需要做相关检查,如果有问题需要积极对症治疗。


3.如果没有生育要求,使用孕激素调整月经周期,保护子宫内膜即可,PCOS的患者一般不缺雌激素,故不需要补充雌激素。


可看做孕激素的药物有:口服的孕激素、低剂量复方短效口服避孕药、曼月乐环。多囊卵巢综合征患者可以在每个月的后半周期补充孕激素或者40天不来月经,在排除怀孕后,补充孕激素,只要保证至少2个月,子宫内膜能有孕激素的充分转化,就可以预防子宫内膜病变的发生(放宽到40天的另一目的是患者通过减肥,改善生活方式,月经可能会自行恢复,如已有规则的月经,就不需要补充孕激素了)。


多囊卵巢综合征的患者在排除血栓的高危因素,也可以使用低剂量复方短效口服避孕药,对有高雄激素的患者既可降低雄激素,又可保护子宫内膜。因为多囊卵巢综合征这个疾病除不了根的,所以当给予调整月经周期3~6个月后,可以试停药观察,如果月经仍然不规律,我们也不要困惑,继续给予补充孕激素(可以看做孕激素的有3大类)保护子宫内膜,防止内膜病变的发生,也可宫内放置曼月乐环。


4.对于有生育要求的患者


(1)PCOS在生育治疗中,有三线治疗。
一线治疗:克罗米芬、芳香化酶抑制剂来曲唑诱导排卵治疗。
二线治疗:促性腺激素治疗或腹腔镜下卵巢打孔术。
三线治疗:辅助生殖技术。


(2)如果患者肥胖、高雄激素血症、LH高或存在代谢性疾病时,需要在促排卵前:减肥、降低雄激素、降低LH,纠正代谢性疾病。如果孕前我们不控制这些疾病,就会导致:用促排卵药效果不好,怀孕率低;即使怀孕了,因为这些疾病会影响受精卵的发育,影响子宫内膜的容受性,所以生化妊娠、稽留流产发生率比较高;即使孕早期未流产,但到了妊娠中晚期,妊娠期高血压、妊娠期糖尿病及胎儿畸形、胎死宫内等疾病发生率也较高。



从中我们可以看出,多囊卵巢综合征促排卵以前,是需要预治疗的,而不是直接促排卵。如果预治疗进行的好,一般只需一线治疗:克罗米芬,来曲唑即可促排卵成功。


那么如何治疗呢?


如果患者肥胖、高雄激素血症、LH高或存在代谢性疾病时,这些都会影响卵子及受精卵的发育,故需要在促排卵前:减肥、降低雄激素、降低LH,纠正代谢性疾病。


其中如果存在高雄激素血症,卵泡早期LH高(在正常周期中,卵泡早期LH是要低于FSH的,否则会影响卵泡发育),大家都知道要使用复方短效口服避孕药来降高雄,降低LH,因为卵泡由1级到8级成熟大概需要3个月时间,故往往使用复方短效口服避孕药最少3个月,3个月后,我们再来评估性激素,看看雄激素,LH是否降低。


但是并不是说使用3个月达英即可以促排卵了,因为如果此时患者仍然存在高雄激素血症,LH仍然高,或者体重还未达到理想,胰岛素抵抗或高脂血症未予纠正至正常,还是不能进入促排卵阶段,还需要继续治疗改善。而不是说使用3个月达英即可,目的未达到,就仍需要进行治疗。


所以此时需要再次评估患者的各项指标,如不理想,需要继续进行预治疗,只有这样才能提高促排卵成功率。如果经过预治疗后,使用克罗米芬还是诱发排卵失败,也可考虑:①延长克罗米芬使用时间;②换用来曲唑;③采用二线促排卵药物。


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